Fragebogen zur Privathaftpflicht

Bitte füllen Sie die Felder möglichst vollständig aus, damit wir Ihnen ein individuelles Angebot vorlegen können. Die Fragen, welche mit einem * roten Stern versehen sind, sind Pflichtangaben.

1. Allgemeine Angaben zum Interessenten:

Anrede *

Vorname Nachname *

Strasse und Hausnr. *

PLZ und Ort *

Telefonnummer *

E-Mail Adresse *

Geburtsdatum *

Sie wohnen *
zur Miete im Eigentum unentgeltlich

2. Angaben zur Vorversicherung:

Bestand in den letzten Jahren eine Vorversicherung, ggfls. über Partner oder Eltern? *
ja nein

Name der Gesellschaft

Versicherungsscheinnummer

Beginn der Vorversicherung

Ablauf der Vorversicherung

Vertragsstatus *

Anzahl Schäden in den letzten 5 Jahren *

Schadenart, Schadenjahr und Schadenhöhe

3. Risikoermittlung

Familienstatus *

Leben Kinder unter 10 Jahren im Haushalt? *
ja nein

Leben weitere Personen in Ihrem Haushalt?

Sind Sie im ÖD tätig oder verbeamtet? *

Weitere Risiken für ÖD / Beamte

Bestehen (neben)berufliche Risiken?

z. B. selbstständige Tätigkeit, Tagesmutter, Ehrenämter, etc.

Sollen Schlüsselschäden versichert werden? *

Besitzen Sie einen Heizöltank? *

Bitte geben Sie das Tankvolumen in Litern an

Sind Baumaßnahmen geplant? *
ja nein

Zusätzliche Haftpflichtrisiken

Besondere und ungewöhnliche Risikosituationen, nach denen bis jetzt nicht ausdrücklichgefragt wurde

Gewünschte Zahlungsweise *

Hiermit akzeptiere ich die Datenschutzbestimmungen von Reckers + Krohn Versicherungsmakler GmbH * Datenschutzerklärung

Nach Absenden des Formulars erhalten Sie eine E-Mail Bestätigung inkl. aller Angaben aus dem Formular.